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术中唤醒麻醉在功能区癫痫灶切除中的应用

 

发布时间: 2011年01月04日     作者:广东三九脑科医院神经外二科 吴杰 麻醉科 杨明明  编辑:韩雪媚    点击次数:15567

摘要:近期,我院神经外二科与麻醉科共同合作。成功的进行了5例术中唤醒麻醉下的功能区致痫灶切除术。其手术的开展填补了我院此类手术及麻醉的空白。为功能区致痫灶的切除及其他病灶的切除提供了更加丰富的技术保障手段。

    近期,我院神经外二科与麻醉科共同合作。成功的进行了5例术中唤醒麻醉下的功能区致痫灶切除术。其手术的开展填补了我院此类手术及麻醉的空白。为功能区致痫灶的切除及其他病灶的切除提供了更加丰富的技术保障手段。
    术中唤醒麻醉最初应用于脊柱手术的麻醉中,20世纪90年代欧美的国家将其应用于神经外科的脑功能区病灶切除术中,此项技术日趋成熟,其发展与神经外科技术发展要求相适应。目前国内较大的神经外科中心也陆续的开展了此项技术。
    在行术中唤醒及功能区皮层电刺激的患者,术前要对患者的术中配合程度进行评估及训练。首先要消除患者(及家属)对术中唤醒的恐惧感,这往往需要手术医师及麻醉师在术前跟患者有个良好的交流。使病人熟悉手术的过程及需要配合的项目,对术者及麻醉师产生信任感。对于儿童及智力低下不能合作以及有语言障碍或者思维混乱的病人,则不适合行术中唤醒的开颅手术。
从麻醉的角度探讨,开颅手术术中唤醒麻醉管理对麻醉师来说是一种挑战——在手术刺激时,为手术提供足够的深度的催眠、镇痛,而在行功能区病变手术需要术中唤醒时,应该能使病人快速苏醒,醒后能够进行语言及肢体运动的配合。同时在这一过程中,不至于产生呼吸抑制。麻醉的术中管理分三个阶段。在第一阶段(上头皮钉和开颅骨)要行头皮的神经阻滞,开颅后要行硬脑膜的浸润麻醉。避免患者唤醒后疼痛刺激不能耐受。在第二阶段(皮层电刺激和在病灶切除时)行功能区病灶切除手术时,需要唤醒病人,部分病人需要语言检测时脱离喉罩;在第三阶段(缝合硬模及关颅阶段)需重新加深麻醉,使患者重新进入麻醉状态,以便手术。这种技术被称为睡眠-唤醒-睡眠(AAA)技术。http://www.999brain.com 
    对于涉及中央区的癫痫手术,术中精确定位功能区位置和范围,是实现保护功能、最大程度切除癫痫灶的前提。术中通过解剖标志辨认、神经导航系统定位等方法都属于解剖范畴的定位,非功能定位。由于个体差异,脑功能区重塑,及损伤、手术或疾病等因素导致解剖标志破坏或不明显,皮层电刺激定位功能区作为一种功能性定位方法,能够实时、个体化、精确的定位功能区位置和范围,从而指导手术。本例病人通过在术中唤醒状态下,应用术中电刺激技术进行脑功能监测,对中央前回皮质及额下回Broca区行皮质电刺激,描绘出运动及语言区分布图,将其与术中ECOG及VEEG描绘的致痫区比较。病灶及致痫区位于功能区以外,则行切除性手术,位于功能区内的致痫区则行皮层热灼,术后癫痫得到有效控制,同时无任何功能损害。
术中唤醒手术的风险及并发症,常见的问题包括:长时间的制动后的体位不适。区域阻滞不全导致的剧烈疼痛、兴奋、烦躁不安。幽居恐怖症、镇静过度、呼吸暂停、通气不足、高碳酸血症、癫痫发作。此外静脉空气栓塞也有报道。
    【病例报道】http://www.999brain.com 
    患者,女性,17岁,因“发作性四肢抽搐伴意识不清11年余”而于2010年5月10日入院
    患者11年前无明确诱因出现发作性肢体抽搐,呼之不应,头向右侧偏转,双眼上翻,喉咙中大叫,口吐白沫,面色发青,口唇发绀。有舌咬伤,无尿失禁,持续约2分钟后自行缓解。发作前无明显预感,发作后无明显不适。上述症状反复发作,几乎每天均有发作。另有发作性不自主快速甩头,持续1~2秒,每天多次。曾服用“得理多”、“德巴金”、“妥泰”、“氯硝西泮”等药物。无明显效果。http://www.999brain.com 
    既往史:足月难产,出生有缺氧。
    查体:未见神经系统阳性体征。
    MRI:左侧额叶局部灰白质交界处异常信号,考虑皮质发育不良。
    VEEG:左侧额叶可见痫样发作波。
    诊断:癫痫(全身强直阵挛性发作,发杂部分性发作)
    手术方法:http://www.999brain.com 
    患者在全麻下行颅内埋藏电极,取左侧额顶部“马蹄形”切口。骨瓣大小约8*6cm。术中在导航指引下将4*8导栅状电极覆盖在病灶及病灶之后的中央前回。术后在神经外科视频脑电监测室行脑电图监测及功能区皮层电刺激。在术后4天的视频脑电监测中共记录到7次全身强直阵挛性发作。发作形式同术前。发作期脑电图提示痫样放电起源于额中回的皮质发育不良病灶及周边。皮层功能区电刺激分别刺激出手指运动及语言区。http://www.999brain.com 
    再次的癫痫灶切除术应用喉罩麻醉,头皮的神经阻滞麻醉。术中皮层脑电图监测结合VEEG放电位置标记痫样放电位置。拔出喉罩,唤醒病人后行术中功能区皮层电刺激,再次确定手指、口唇运动位置及语言区位置。在导航指引下切除皮质发育不良病灶,切除过程中病人保持清醒,能够遵瞩活动手指及语言监测。病灶切除后将位于运动及语言功能区仍有痫样放电的部位行皮层热灼。复查皮层电极直至痫样放电完全消失。术后应用丙戊酸钠静滴预防癫痫发作。术后患者有右侧上肢肌力减弱,三天后恢复正常。术后也有不全的运动性失语,一周之内恢复正常。术后病理回报为“皮质发育不良”。术后至今无癫痫发作。长期疗效有待随访。


 

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