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以癫痫发作为首发症状的边缘系统病变的手术治疗策略(附32例报告)

 

发布时间: 2012年07月13日     作者:神经II部 吴杰 金鑫 朱丹 华刚 谭家亮 郭强 成良正  编辑:韩雪媚    点击次数:18503

    【关键词】癫痫 边缘系统 手术治疗www.999brain.com
    我们回顾性分析了我院自2008年1月份至2010年11月收治并手术治疗的以癫痫发作为首发症状的边缘系统病变患者32例,现报告如下:
    1 资料与方法www.999brain.com
    1.1  一般资料:本组病例中男性17例,女性15例,男女比为1.2:1。年龄最大的71岁,最小的15岁,平均年龄41.1岁,病史最长有20年,最短为3天,平均2.8年。病变位于左侧13例,右侧20例。本组患者首发症状均为癫痫发作,表现形式多种多样,其中单纯部分性发作8例,复杂部分性14例,全身强直阵挛性发作10例,以复杂部分性发作居多。
    术前评估:32例患者均行视频脑电检查,最长记录120小时,必要时行减药、停药、闪光刺激、剥夺睡眠以及过度换气等诱发,至少捕捉1次典型发作期脑电,对于海马、杏仁核等颞叶内侧病变患者加做蝶骨电极脑电图,脑电图多表现为尖波、棘波、尖波或棘慢综合波以及高幅慢波爆发,病灶侧蝶骨电极更为明显。32例患者均行头部核磁平扫和(或)增强检查,对于低级别胶质瘤等需于其他非肿瘤性疾病相鉴别时,加做波普分析。海绵状血管瘤可加扫SWI,有3例患者行脑磁图检查,结果显示癫痫灶与病灶位置符合。
    1.2  手术方法:手术采取扩大翼点入路,暴露脑组织后先行皮层电生理监测,我们采用皮层6导条形电极及深部4导柱状电极,分别监测颞上、中、下回,以及深部海马及杏仁核,明确以上部位是否存在癫痫波发放。对于生长较大的恶性肿瘤,暴露肿瘤边缘,同时注意保护外侧裂内的重要血管,找到大脑中动脉(MCA)的主干和主要分支,在显微镜下仔细分离。此时往往颞叶内侧结构被肿瘤侵袭,难以辨认,可一并切除。对于低级别胶质瘤血供多不丰富或非肿瘤性质病变,切除过程出血少,正常解剖结构较为清晰,可经颞中回入路,先行切除前颞叶,非优势半球颞极后切除5.5~6.0cm,优势半球4.5cm。为辨认肿瘤与内侧正常结构的界限提供了有利条件。突向环池和鞍上池的肿瘤,一般仍有明确的蛛网膜界面,切除时尽量保持蛛网膜完整。对于海绵状血管瘤等病变较小,或难以区分界限的胶质瘤,术中应用导航定位,准确描记病变位置及相应界限,避免造成附损伤。术后额叶及颞后复查皮层电生理,如仍有皮层放电,给予皮层热灼。www.999brain.com
    2  结果
    病变术中全切23例,部分切除9例。病理结果回报:I级(星形细胞瘤、节细胞瘤):4例,II级(星形细胞瘤、节细胞瘤)5例,III级:3例,IV级:胶质母细胞瘤4例,结核瘤2例,胶质增生3例,海绵状血管瘤5例,DNT 2例,裂头蚴 2例,转移癌2例。
术后均给予口服抗癫痫药物治疗,3个月、12个月及2年后复查24小时视频。术后随访3个月-2年,5例失访,Eng I级18例,II级9例。www.999brain.com

累及岛叶及基底节的胶质母细胞瘤术前和术后复查。

杏仁核星形细胞瘤I级。术前                                 术后

杏仁核病变术前脑磁图,癫痫灶位于杏仁核。

海马DNT术前核磁、波普分析及术后复查。


    3 讨论
    边缘系统皮质是生物进化过程中的古老部,该部位病变可引起顽固性癫痫,病变可以是肿瘤,如胶质瘤,节细胞瘤,胚胎发育不良性神经上皮细胞瘤,也可以是血管病变,如海绵状血管瘤及AVM,也可是炎症,如结核瘤和寄生虫感染等。对于药物难治性癫痫,特别是对于颅内存在结构性改变的患者,选择手术治疗被认为是安全的治疗方式,可以通过手术获得最大的益处[1]。  肿瘤性癫痫的病理生理机制目前尚不清楚,不同性质、不同部位的肿瘤可能分别通过不同的机制引发癫痫,且可能是多种因素共同作用的结果。部分学者认为肿瘤本身并没有致痫性,而瘤周皮质才是异常放电的起源,当然,也有作者[2]认为肿瘤和瘤周组织的相互作用是癫痫发生的关键。海马、杏仁核等颞叶内侧结构较其它神经组织更加脆弱,其它的病灶引起的长期频繁的癫痫发作可继发地造成颞叶内侧结构缺血、缺氧导致颞叶内侧硬化[3],还有种观点认为两个不同的病灶是在共同的病理作用下同时产生,即“双重病理现象”。海马硬化与颞叶癫痫的关系有两种观点[4],一是颞叶癫痫引起海马硬化,二是海马硬化引起颞叶癫痫。Levesque 称此为边缘叶癫痫或海马癫痫, 是相对新皮层癫痫而言[5]。其发病机制有两种:第1种机制起源于受损海马, 多为海马硬化, 系海马癫痫的特征性病理基础,是由于各种原因导致海马细胞缺失所致;第2种机制:海马外病变引起的复杂性部分性癫痫,病灶异常放电传播到海马,海马对异常癫痫样放电有放大和使之扩散的作用,胶质瘤就是这样的病变。
    对于颞叶顽固性癫痫,颞叶切除已经长期被认为安全、有效的治疗方式[10]。尽管如此,对于颞叶肿瘤的患者,选择如何最佳的切除方式一直存在争论,有的学者主张单纯的病灶切除,有的主张扩大切除[11,12,13,14]。肿瘤引起癫痫发作的机制可能是周围皮质的胶质增生,占位效应、细胞形态学的改变等多种因素[15],但因为目前仍不十分清楚肿瘤周边组织是否在癫痫发作起始和(或)扩展中的作用,切除的范围即不能确定。但目前一些作者认为手术切除时可将周围组织扩大切除,有2种原因[6,7]:1、切除的病变组织,如神经节细胞瘤,本身可引起癫痫发作;2、肿瘤本身并不引起癫痫,而其周围的神经元兴奋性增高,也是引起癫痫发作的根源。www.999brain.com
    术前评估及术中监测的意义 术前对患者进行综合评估,确定致痫灶范围,是癫痫外科的基础[8]。首先,颅脑 MRI 是准确了解颅内结构性病变的主要检查手段,能清楚显示病变生长位置、大小、范围,水肿带以及与外侧裂大血管之间的关系,还可以通过冠状位扫描可对海马体积进行测量,FLAIR 序列的运用提高了海马硬化的检出率。与普通MRI相比,先进的MRI检查,如弥散加权和灌注加权扫描,以及波普分析等,已经被更多人所认可,同时在敏感性和准确性方面更胜一筹[9]。VEEG是术前捕捉癫痫异常放电最佳的方法,每个患者加做蝶骨电极,有利于进一步明确颞叶内侧结构的异常放电,同时视频记录患者发作时颜面部、躯干及四肢活动,对发作类型的判断有着极其重要的帮助。但VEEG 仍采用头皮电极实施监测,其记录的是传播至头皮的脑电活动情况,可能混有误差、肌电等干扰因素。所以本组采取捕捉至少1次发作,且与之前发作类型相同的发作期脑电为主要参考。脑磁图(MEG)是近年来发展起来的一种脑功能测量手段,它是利用低温超导来监测脑内生物磁信号的,具有时间和空间分辨率高的特点,对于损伤性颞叶癫痫,MEG有助于了解损伤灶和致痫灶之间的关系,MEG不仅可以明确病损是否为致痫灶,而且可以了解周围组织是否为致痫灶,以进一步确定手术方案[16]。术中ECoG或深部电极记录可以清楚地表现出不同部位异常放电情况,为手术切除范围的确定提供了依据。基于上文所诉,并结合术前评估及术中监测结果,本组病例均行病灶切除加上标准前颞叶切除,此方法癫痫控制满意。


参考文献(略)

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